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Qual é a melhor profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes que irão se submeter à cirurgia bariátrica?

Por: Dr. Nasser Hussein Mahfouz

David V. Gugliotti, MD. Clevenland Clinic Journal of Medicine Vol 73, Supll 1 , September 2006.

A droga ideal, com dosagem e duração de aplicação para a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) ainda não é conhecida. Entretanto, o método mecânico combinado com a heparina de baixo peso molecular, é altamente recomendado.

O risco de TEV é alto no paciente que irá se submeter à cirurgia bariátrica?

Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tem um aumentado risco de TEV. Complicações tromboembólicas decorrentes desta cirurgia são freqüentemente relatadas incluindo trombose venosa profunda e embolia pulmonar com taxas em torno de 2,4%. A embolia pulmonar foi a causa mais freqüentemente relatada de morte no período de 30 dias segundo o International Bariatric Surgery Registry. Todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tem pelo menos dois fatores de risco (obesidade e o tempo da cirurgia) e a maioria tem um ou mais fatores adicionais.

Combinação de estratégias múltiplas sempre que possível

Não é adequada aplicação de profilaxia mecânica apenas. A deambulação precoce deve sempre ser encorajada adicionada às medidas de profilaxia mecânica. O Seventh American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy recomenda que a profilaxia farmacológica seja combinada com o uso de meia elástica e/ ou compressão pneumática intermitente para os pacientes de risco que irão se submeter ao procedimento cirúrgico.

Considerar o ajuste da dose de heparina de baixo peso molecular

A forma ideal de duração da profilaxia farmacológica no paciente obeso é desconhecida. A profilaxia com heparina de baixo peso é sempre recomendada, mas não há consenso em relação ao tempo de uso, dose e duração do tratamento. Nenhum estudo aleatório e controlado tem sido feito para se obter a dose ideal deste tipo de heparina em pacientes obesos.
Quando a heparina de baixo peso é usada em dose fixa, há uma forte correlação negativa entre o peso corpóreo e o efeito do anticoagulante enoxaparina baseado nos níveis de avaliação do anti-Xa. As doses ajustadas ao peso são melhores que as doses fixas para pacientes obesos.
Um estudo retrospectivo comparou dosagens de enoxaparina subcutânea – 30 ou 40 mg a cada 12 horas – para pacientes submetidos à cirurgia gástrica com bypass Y-Roux (97.5% das cirurgias foram com procedimentos abertos). A enoxaparina foi administrada a cada 2 horas antes da cirurgia e continuada até a alta hospitalar. Pacientes que usaram enoxaparina de 40 mg tiveram um numero menor de trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

Considerar a extensão da profilaxia farmacológica

Estender a profilaxia farmacológica pode ser necessário em paciente que se submetem a cirurgia bariátrica, particularmente com múltiplos fatores de risco do TEV. Resultados do estudo PROBE (Prophylaxis against VTE Outcomes in Bariatric Surgery Patients Receiving Enoxaparin) foi multicêntrico retrospectivo que avaliou a freqüência dos sintomas de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar na morbidade da cirurgia bariátrica de pacientes que receberam seis tipos de profilaxia com a enoxaparina. Entre os 668 pacientes analisados, 7 TEV ocorreram : sendo 6 embolias pulmonares (0,9% de incidência) e uma trombose venosa profunda (0,1% de incidência). Um episódio ocorreu depois da cessação da profilaxia; por essa razão, estender a profilaxia pode ter algum benefício. Entretanto, nenhum estudo aleatório avaliou a dose ideal e a duração do tratamento.

Comentário do Dr. Nasser

Pacientes que submetem a cirurgia bariátrica tem aumentado risco de TEV e frequentemente tem múltiplos fatores de risco significantes. A profilaxia mecânica deveria ser sempre usada e a deambulação precoce deverá ser sempre estimulada. Escassos estudos aleatórios controlados impedem um guideline especifico para a profilaxia farmacológica do tromboembolismo. Atualmente é necessário considerar as doses de heparina com base no peso do paciente, iniciar no pré-operatório ou mais breve possível após a cirurgia. Estender a profilaxia, particularmente para pacientes com mais alto risco, devem ser consideradas. Mais estudos são necessários para definir o regime ideal da profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes que se submetem a cirurgia bariátrica.

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Dr. Nasser Hussein Mahfouz
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso (1990). Residência Médica em Cirurgia Vascular pelo Hospital Jaraguá, São PauloSP. Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV-AMB. Atualmente é presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e da Cooperativa de Médicos do Hospital Jardim Cuiabá. Diretor Clínico do Hospital Jardim Cuiabá e responsável pela Cirurgia Vascular deste nosocômio. Professor e Coordenador da Cirurgia Vascular do Hospital Universitário da Universidade de Cuiabá.
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