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Qual a melhor opção para o tratamento da úlcera de estase venosa ?

Por: Dr. Marcondes Figueiredo

Introdução

A insuficiência venosa crônica pode ser considerada uma síndrome que expressa mecanismos etipatogênicos diferenciados. Na insuficiência venosa primária nem sempre a causa da doença venosa fica bem esclarecida. No entanto, a insuficiência venosa secundária está associada a um evento prévio, na maioria das vezes a trombose venosa profunda que, do ponto de vista clínico, pode ter passado despercebida na fase aguda1.

Muito embora a obstrução venosa seja um fator importante na gênese da estase venosa, o refluxo assume o papel principal, já que representa o elemento comum tanto na doença venosa primária quanto secundária. A modificação hemodinâmica ocorrida resulta na hipertensão venosa crônica que traduz, do ponto de vista fisiopatológico, o encadeamento de alterações responsáveis pela manifestação clínica. Gunna Bauer, usando a flebografia descendente, foi o primeiro que constatou a importância da destruição valvular do sistema venoso profundo na gênese do refluxo, e que esse processo era resultado da recanalização pós-trombótica2.

A úlcera de estase venosa é a expressão máxima da hipertensão venosa. A sua ocorrência reflete a cronicidade da doença e, mesmo a cicatrização, não é completamente alentadora, já que quase metade dos membros afetados sofre recorrência dentro de dez anos. Do ponto de vista social, consome quantidade significativa de recursos para o tratamento da população afetada e, do ponto de vista pessoal, acarreta sofrimento físico e psicoemocional3.

A história da úlcera cutânea é reconhecida ao longo dos milênios, sendo motivo de relatos desde a antiguidade. Hipócrates tinha uma úlcera de perna e constatou que o ortostatismo era um fator agravante na evolução da doença. As classificações da doença venosa sempre contemplaram a história de úlcera venosa cicatrizada ou a presença de úlcera ativa como indicadores de doença venosa mais grave. Tais condições são classificadas respectivamente como estágio C5 e C6 da classificação CEAP4.

Tratamento Clínico

A partir do aparecimento de uma úlcera em perna a estase venosa pode ser o fator determinante da cronicidade. O início do ferimento geralmente ocorre após um trauma, comum na vida civil. “Obstáculos domésticos” (vasos, mesas, degraus, etc.), carrinhos de supermercado, entre outros, compõem uma série de possibilidades capazes de produzir a lesão inicial. A partir de então, a evolução e a manutenção do processo patológico sofre a influência marcante dos cuidados locais e do ortostatismo. É sabido que a “cultura popular” impele o doente a utilizar uma série de substâncias que podem comprometer a cicatrização. A auto-medicação é uma constatação frequente nesse tipo de doença, além de outros tipos de produtos que contribuem para a irritação da pele e que favorecem a contaminação bacteriana dos tecidos lesados.

O ortostatismo é, sem dúvida, o fator agravante dessa condição, já que coloca o doente no centro do mecanismo gerador da úlcera. Considerando-se que boa parte da população afetada encontra-se dentro da faixa laborativa, a necessidade de repouso é, muitas vezes, o primeiro impedimento para a evolução favorável.

A redução do edema propiciada pela drenagem postural é o sinal inequívoco da redução da estase e deve ser o foco principal do tratamento. A redução do peso, as caminhadas com enfaixamento inelástico e a melhora da capacidade funcional do bombeamento venoso plantar, são outros fatores que interferem positivamente na evolução da ferida5.

As doenças clínicas associadas, como insuficiência cardíaca congestiva e diabetes mellitus, podem interferir na cicatrização das feridas, por favorecer a persistência do edema e diminuir a resistência tecidual à infecção.

O tratamento compressivo é a intervenção principal do tratamento clínico. A compressão externa, com os mais variados materiais, foi utilizada intuitivamente ao longo dos séculos. O mecanismo pelo qual a compressão atua na cicatrização das feridas não está completamente esclarecido. Estudos sugerem que a compressão reduz o refluxo e aumenta a eficiência da bomba muscular da panturrilha. O aumento da pressão do tecido subcutâneo diminui o edema e melhora a condição metabólica da pele.

As meias de compressão elástica graduada são os dispositivos de compressão mais utilizados. Variam em composição, textura, tamanho e pressão e podem ser customizadas em condições especiais. As especificações de cada meia seguem as orientações do fabricante e as pressões são definidas por medições em vitro.

O papel da compressão elástica na cicatrização das úlceras foi validado por estudos controlados e randomizados6. A utilização de meias de compressão 3/4 de 30 a 40 mmHg favoreceram a cicatrização de 93% das úlceras em 113 doentes. A variável principal observada foi a aceitação do paciente. Nos doentes colaborativos com o uso da meia houve 97% de cicatrização, contra 55% daquele que não se adaptaram ao uso da mesma. O tempo médio de cicatrização foi de 5 meses7.
Quando se considera a taxa recidiva, os resultados são ainda mais expressivos; foi de 29% em 5 anos para os doentes que permaneceram com a meia elástica, contra 100% em 3 anos para os doentes que deixaram de usar a meia. Esses dados confirmam que o tratamento preventivo com a meia elástica mostrou-se efetivo para diminuir a recorrência7.

A compressão elástica também contribui para a qualidade de vida. Estudo prospectivo mostrou que parâmetros clínicos de melhora foram relatados por um número significativo de doentes tratados com meias de compressão de 30 a 40 mmHg. A melhora já era observada após um mês de tratamento e se mantinha após um ano de acompanhamento8.
Apesar do efeito positivo da compressão elástica, vários doentes sentem dificuldade de usá-la, seja por intolerância ou por dificuldade de suportar a pressão sobre a área ferida. Evidentemente, essas situações exigem a orientação para a proteção mecânica da úlcera de modo que não haja contato direto da lesão com a superfície interna da meia. Além do mais, é importante reconhecer que o tempo de utilização da meia ao longo do dia e a intensidade da compressão devem ser consideradas caso a caso. Outra dificuldade reside na colocação da meia, que pode ser contornada pelo uso de meias mais macias, zíper na parte de trás da perna e mesmo por dispositivos metálicos que favorecem vesti-la.

O uso de faixas inelásticas ou de baixa elasticidade é outro recurso que pode apresentar vantagens hemodinâmicas sobre a compressão elástica9. Essas faixas diminuem a pressão venosa ambulatorial e se aproximam mais dos efeitos da compressão pneumática intermitente, sobretudo se for considerada uma atividade de marcha mais permissiva durante o tratamento. Do mesmo modo que citado anteriormente, é fundamental que a aplicação da faixa seja feita sobre a ferida protegida pelo curativo. O modo de se enfaixar também é muito importante, pois trata-se de uma variável de difícil controle, que pode expor o doente ao desconforto e mesmo a piora do edema.

Dispositivos chamados de multi-camadas dispõem de uma associação de materiais de maior rigidez com uma faixa de elasticidade que se aplica mais corretamente por atenção a uma figura geométrica que se desenha com a forma correta de posicionamento. Esse tipo de produto costuma incluir algum tipo de curativo não aderente para a proteção da área ferida, porém o alto custo e a necessidade de troca dificultam a utilização rotineira.

A bota de Unna tem importante valor histórico e prático no tratamento de úlceras venosas. É descrito classicamente como um curativo de tripla camada com a bandagem impregnada por calamina, óxido de zinco, glicerina, sorbitol, gelatina, magnésio e alumínio. A bandagem é aplicada desde o ante-pé até a região baixo da prega poplítea e recoberta com duas faixas crepe, aplicada com compressão uniforme. Como o período ideal de permanência da bandagem é por 7 dias, não se recomenda a aplicação, em feridas muito secretivas, com bordas maceradas, fenômenos alérgicos ou necrose residual. O doente deve ser orientado que, havendo dor importante ou presença de prurido acentuado, a bandagem pode ser retirada precocemente.
Soluções mais simplificadas quanto ao material empregado e, consequentemente, com redução do custo, podem ser obtidas. Dispositivos de tecido rígido que promovem a compressão externa do membro afetado podem ser eficazes para a cicatrização das úlceras venosas.

É importante ressaltar que a aplicação de qualquer método de compressão exige o conhecimento do estado hemodinâmico da circulação arterial do membro afetado. Considerando-se que parte das úlceras dependem de causas mistas, a isquemia deve ser reconhecida, pois a situação de déficit arterial pode ser comprometida pela compressão inadvertida.

Existe uma série de alternativas para a cobertura de uma úlcera venosa. Do ponto de vista prático, curativos simples não aderentes são suficientes para oferecer uma proteção ao leito da ferida de modo a permitir o efeito benéfico do tratamento compressivo. Esses curativos que facilitam a transmissão de vapor d’água mantém o leito da ferida úmido e permite a úlcera “respirar” são responsáveis pelo aumento da epitelização. Outras alternativas, como hidrogéis, hidrocolóides e alginatos, possuem características que podem oferecer bons resultados em situações específicas10,11.

O maior problema do tratamento tópico das úlceras reside nas iniciativas de auto-medicação e da aplicação de substâncias diversas que além de prejudicar a cicatrização propriamente dita, comprometem as condições da pele sã. Infelizmente, mesmo em profissionais da área de saúde, permeia o conceito de que as “pomadas” cicatrizam as úlceras. Esse conceito, além de equivocado, afasta o doente do tratamento primordial que deve atuar sobre a hipertensão venosa.

O uso de medicações flebotônicas tem papel limitado na cicatrização das úlceras venosas. A despeito das alterações microcirculatórias presentes na etiopatogenia da lesão, a interferência medicamentosa nesse processo permanece desconhecida. As únicas drogas que mostraram algum efeito positivo na cicatrização são a pentoxifilina e a fração flavonóide purificada e micronizada. Uma metanálise, incluindo 723 doentes com úlcera venosa, mostrou que a cicatrização foi 32% mais eficiente com o uso da diosmina micronizada e pode ser considerada uma alternativa adjuvante ao tratamento compressivo12. Do mesmo modo, a pentoxifilina teve o efeito validado por metanálise envolvendo 9 estudos, que mostraram ação positiva associada à compressão, quando comparada ao uso de placebo13.

Várias medicações usadas, particularmente antibióticos tópicos e sistêmicos, não têm eficácia comprovada na cicatrização. As úlceras são frequentemente colonizadas por bactérias. Todavia, o tratamento antibiótico somente deve ser administrado se houver infecção com expressão clínica ou como resultado de cultura de tecido profundo.

Tratamento Cirúrgico

A experiência acumulada com o tratamento clínico reservou ao tratamento cirúrgico o papel secundário no tratamento da úlcera venosa ativa. Além do mais, ainda se observa certa resistência em tratar o paciente cirurgicamente, seja por estar diante de procedimentos mais complexos ou pela simples crença que a ferida, uma vez aberta, levará a contaminação da operação.

As operações para tratar o sistema venoso superficial e pérfuro comunicante, a ablação por radio-frequência ou por laser endovenoso e a escleroterapia com espuma eco guiada são alternativas aplicadas para o tratamento da úlcera de estase venosa.

A participação positiva da cirurgia foi avaliada no estudo ESCHAR que, estudando doentes com refluxo venoso do sistema venoso superficial e profundo, mostrou a redução da recidiva da úlcera de 28% para 12% em 12 meses, muito embora o tempo médio de cicatrização de 24 semanas não tenha sido afetado significativamente14. É importante ressaltar que a úlcera de estase venosa traz sempre na sua essência duas importantes preocupações com significado clínico: a cicatrização e a recorrência. Se por uma lado, o cuidado local da ferida e o tratamento compressivo determinam as principais variáveis para a cicatrização na fase aguda, sabe-se que a manutenção da aderência ao tratamento nem sempre é reconhecida pelo doente como um fator essencial de proteção a longo prazo. Considerando-se que o refluxo venoso não tratado por cirurgia é um fator independente de recidiva, há consistência em preconizar o tratamento cirúrgico nesses casos.
O ultra-som vascular é o método mais eficiente para localizar os pontos de refluxo e permitir o planejamento adequado da cirurgia. Mesmo quando a origem de refluxo é multi-setorial, a correção do sistema venoso superficial pode implicar em alterações hemodinâmicas favoráveis, a despeito da presença de refluxo concomitante do sistema venoso profundo. O mesmo se observa em relação à incompetência do sistema pérfuro-comunicante, muitas vezes favorecida indiretamente pelo tratamento do refluxo venoso superficial15.

As técnicas mais recentes de ablação, que substituem, pelo menos em parte, as técnicas de extração, são métodos que podem ser utilizados. A escleroterapia com espuma de polidocanol ganhou importância nos últimos anos e oferece uma alternativa interessante em doentes com má condição clínica para operação ou quando as condições anatômicas ou de alterações de partes moles ocorridas na perna não favorecem a abordagem cirúrgica clássica16. O baixo custo do tratamento escleroterápico permite o tratamento ambulatorial e, em termos de saúde pública, uma alternativa para atingir um número maior de doentes.

As operações sobre o sistema venoso profundo são menos utilizadas e ficam restritas a centros de referência. A valvuloplastia interna mostrou-se a melhor técnica para corrigir a incompetência valvar primária do sistema venoso profundo, atingindo-se a taxa de 70% livre de recorrência após 5 anos de cirurgia17,18,19. A transferência de veia axilar é a principal alternativa para corrigir o dano valvar causado pela síndrome pós-flebítica, com resultados atuariais mostrando a cicatrização persistente entre 40 e 65% em 5 anos20. A experiência reduzida de poucos serviços e os resultados nem sempre consistentes não estimularam a realização desses procedimentos em nosso meio.

Conclusão

A úlcera de estase venosa pode ser considerada um importante problema de saúde, que afeta cerca de 1% da população em algum período de sua vida. Representa o estágio clínico máximo da hipertensão venosa crônica associada, na maioria das vezes, à síndrome pós-flebítica. O tratamento compressivo mantém o status de melhor tratamento dentro das alternativas de abordagem clínica, sendo responsável, em conjunto com outras medidas adjuvantes, pela cicatrização da maioria das úlceras.

O tratamento cirúrgico, especialmente a correção do refluxo do sistema venoso superficial, contribui para a redução da taxa de recorrência e, em alguns casos é o fator determinante de cicatrização na fase aguda, especialmente em doentes não colaborativos com o tratamento clínico convencional.


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Dr. Marcondes Figueiredo
Pós-Graduado pela Universidade Federal de Uberlânida (UFU) Doutor pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV Convidamos Dr. Marcondes Figueiredo para comentar publicações selecionadas sobre a terapia de compressão e patologias que envolvem esse tema. Dr Marcondes tem grande interesse pela compressão elástica, tendo como tema do seu trabalho de conclusão de pós-graduação a “Avaliação do efeito da meia elástica na hemodinâmica venosa dos membros inferiores de pacientes com insuficiência venosa crônica”. Ele também é o idealizador do website www.meiaelastica.com.br.
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